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江阴市城乡居民大病救助实施办法
2013-08-26 10:45:39

  
第一章  总  则
  第一条  为进一步加强我市医疗救助工作,完善我市多层次社会医疗保障体系,根据国家发改委《关于开展城乡居民大病救助工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《省民政厅卫生厅财政厅关于印发江苏省农村医疗救助实施办法的通知》(苏民发〔2004〕5号)和《江阴市城乡居民大病救助工作实施意见》(澄政发〔2012〕161号)等文件精神,结合我市实际,特制定本实施办法。
  第二条  大病救助坚持与经济社会发展相适应;坚持政府主导与社会参与相结合;坚持救助困难群体、救助重大疾病;坚持统筹资源,有效衔接;坚持公正合理,公平公开。
 
第二章  基金筹集与管理
  第三条  大病救助基金来源包括:
  (一)新农合基金按当年度筹资总额的8%安排救助基金;
  (二)市民政部门每年从留存的社会福利彩票和慈善福利基金等公益金中安排大病救助基金;
  (三)省、市考核发放的用于大病救助的资金;
  (四)大病救助基金的利息收入及其他;
  大病救助基金总盘子4500万元,除上述部分资金以外,不足部分由市财政承担。
  第四条  基金管理必须遵循以下原则:
  (一)大病救助基金纳入市财政专户,实行专账核算、专项管理、专款专用,当年结余部分结转下年度使用。
  (二)市财政和民政部门应及时足额将大病救助资金划拨至市新农合医疗救助基金支出专户,由市合管办具体负责实施医疗救助工作。
  (三)要按照公开、公平、公正的原则,实行大病救助公示制度,公布咨询电话,接受社会和群众监督,接受审计部门专项审计。

第三章  大病救助对象
  第五条  当年度参加本市新型农村合作医疗的以下几类人员为大病救助的对象:
  (一)城乡困难居民:最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人(需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员)和享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工。
  (二)门诊特殊病种患者:患有尿毒症(血液透析或腹膜透析)、精神病、器官(限肝脏、肾脏、肺脏和骨髓)移植、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤(化疗或放疗)、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病晚期(合并严重并发症)、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎、肝豆状核变性、肝硬化(肝功能失代偿期)、帕金森氏病、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、银屑病和风湿性心脏病的参合居民,仅需门诊治疗并且在一个结报年度内进入结报范围的门诊医疗费用累计超过1万元以上的。
  (三)重大疾病患者:住院后进入结报范围的医疗费用超过2万元的患者;患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童,患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌,慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合居民。

第四章  参合救助
  第六条  城乡困难居民中的最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象(以民政局核定人员为准)和总工会认定的特困职工及家属可以享受参合救助,凭民政局或总工会提供的有效证件免费参加新型农村合作医疗。参合救助每年实施一次,保费由市镇两级财政各半承担。

第五章  门诊救助
  第七条  患有门诊特殊病种的参合居民,仅需门诊治疗且在一个结报年度内进入结报范围的门诊医疗费用累计超过1万元的,予以门诊特殊病种救助。
  第八条  恶性肿瘤(化疗或放疗)和再生障碍性贫血患者,其门诊费用(恶性肿瘤为放化疗门诊费用)每三个月按一次住院标准予以救助。
  第九条  器官移植(限肾、肺、肝、骨髓)、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病晚期(合并严重并发症)、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎、肝豆状核变性、肝硬化(肝功能失代偿期)、帕金森氏病、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、银屑病和风湿性心脏病患者,符合救助标准的,根据各种疾病发生的不同费用,经严格鉴定后,年底分别给予最高限额1000—30000元的救助(其中器官移植最高限额为30000元,血友病、丙型肝炎、糖尿病晚期最高限额为3000元,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、进行性肌萎缩最高限额为2000元,其余最高限额为1000元)。
  第十条  尿毒症患者的透析费用、门诊检查费用及相关并发症的门诊药品费用都纳入救助范围。
  (一)尿毒症患者在本市定点医疗机构进行血液透析或者腹膜透析,透析费用进行实时结报;缴费时刷市民卡,结报费用直接从总费用中扣除,结报比例为80%,城乡困难居民为90%;尿毒症患者因病情需要住院治疗时,其住院期间的血液透析费用和腹膜透析液也按照上述标准补偿。
  (二)尿毒症患者按规定每季度一次的相关的门诊检查费用,以年度为单位按住院标准结报。对医疗机构检查费用实行限额结算,年度检查费用最高限额为2050元;年底患者凭门诊病历、门诊检查发票、市民卡等到市业管中心或者各定点医疗机构新农合结报窗口进行结报;结报比例为70%,城乡困难居民为90%;超出最高限额部分的结报金额由医疗机构承担,不足最高限额则按照实际发生费用结算。
  (三)尿毒症患者伴有的高血压等一些常见并发症的门诊药品费用,以年度为单位按住院标准结报。患者门诊药品费用以年度为单位实行总额包干,药品发生费用最高额度为15000元,年底患者凭门诊病历、门诊发票等到市业管中心或者各定点医疗机构新农合结报窗口进行结报,结报比例为70%,城乡困难居民为90%;超过最高限额部分不予补偿,不足最高限额按照实际发生费用结算。
  第十一条  门诊救助年度封顶额度为10万元。


第六章  住院救助
  第十二条  城乡困难居民救助
  (一)城乡困难居民住院后发生的医疗费用除按规定的标准予以结报补偿外,如在本市一、二级定点医疗机构就诊,其进入结报范围的自负部分再给予100%救助;在外市二级以上(含二级)定点医疗机构就诊,其进入结报范围的自负部分再给予80%救助,但是正常结报加救助后实际补偿金额不超过发生医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  (二)患有精神疾病的参合居民住院(限江阴市第三人民医院)发生的医疗费用,除按规定标准结报补偿外,进入结报范围的自负部分再给予100%的救助;但是正常结报加救助后实际补偿金额不超过发生医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  第十三条  重大疾病救助
  (一)救助病种
  1、0~14周岁(含14周岁)儿童两病:
  患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄且具备相应手术指征的;
  第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病,以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病;
  2、血液病:
  第一诊断为慢性髓细胞白血病(ICD-10:C92.101);
  第一诊断为血友病A(ICD-10:D66.x01);
  3、肺结核病:
  第一诊断为耐多药肺结核(ICD-10:A15.0、A15.1);
  4、艾滋病:
  第一诊断为艾滋病或者艾滋病机会性感染
  5、其他重大疾病:
  第一诊断为乳腺癌(ICD-10:C50)行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术;
  第一诊断为宫颈癌(ICD-10:C53)Ia2期-Ⅱa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术及宫颈癌Ⅱb-Ⅳ期行放疗、化疗的;
  第一诊断为原发性肺癌(ICD-10:C34/D02.2),临床分期(UICC 2009)为I期、II期和可完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌;临床分期(UICC 2009)为T1-2N0 M0的小细胞肺癌,行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5);
  第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术;
  第一诊断为胃癌(ICD-10:C16),行胃癌根治术(ICD-9-CM-3:43.5-43.9),肿瘤分期为T1-4aN0-3M0(根据AJCC第7版);
  第一诊断为结肠癌(ICD-10:C18),行结肠癌根治切除手术(ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8),可R0切除的结肠癌(Ⅰ期、Ⅱ期和部分III期)。对诊断为多原发并多部位的结肠癌(ICD-10:C18),结肠息肉病(如FAP、HNPCC)和炎性肠病合并癌变的患者,直肠无病变者,可考虑行全结肠切除术;
  第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20),行直肠癌低位前切除手术(ICD-9-CM-3:48.62或48.63)以及可R0切除的高中位直肠癌(Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者);
  第一诊断为急性ST段抬高心肌梗塞(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)以及第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗塞(ICD-10:I21.4)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07);第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9);
  第一诊断为I型糖尿病(不伴急性并发症)(ICD-10:E10.2- E10.9);
  第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0);
  第一诊断为唇裂(ICD-10:Q36),行唇裂修复术(ICD-9-CM-3:27.54);
  第一诊断为腭裂(ICD-10:Q35),行腭裂修复术(ICD-9-CM-3:27.62)。
  (二)定点救治医院
  1、符合第十三条第(一)款第1项规定病种的救治医院为江苏省人民医院、南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院、江阴市人民医院;
  2、符合第十三条第(一)款第2项规定病种的救治医院为江苏省人民医院、苏州大学附属第一医院、南京市鼓楼医院、江阴市人民医院;
  3、符合第十三条第(一)款第3项规定病种的救治医院为无锡市传染病医院;
  4、符合第十三条第(一)款第4项规定病种的救治医院为江阴市人民医院;
  5、符合第十三条第(一)款第5项规定病种的救治医院为本市二级及二级以上医疗机构。
  (三)救助程序
  重大疾病救助,由个人提出救治申请并填写申请表,合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。
  1、病例诊断:能否进入临床路径并实施救治由相关定点医疗机构作出病例诊断。
  2、救治审核:对确诊需实施救治的病例,由个人提出救治申请并填写申请表(申请表见附件1),合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。
  (四)费用定额及结算标准
  1、儿童重大疾病
  (1)救治费用标准(见附件2);
  (2)费用结算标准:
  儿童先天性心脏病,新农合支付限定费用标准的70%;对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。
  儿童白血病治疗,抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算,新农合支付限定费用标准的80%,对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制;在支付费用总控范围内,新农合按照实际治疗费用的50%补偿,对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予实际治疗费用20%救助;超出总控支付费用的部分,由医疗机构承担。急性淋巴细胞白血病患儿评估期间发生的治疗费用参照本方案设定的补偿比例进行补偿。
  抗生素、血制品实行实际支付费用总额控制,总控费用标准为12万元/例。
  2、慢性髓细胞白血病和血友病A
  (1)救治费用标准(见附件3);
  (2)费用结算标准:
  慢性髓细胞白血病患者初次入院的检查及治疗费用按照住院报销政策予以结报。其出院后维持治疗阶段使用的特药费用,按照省定特药价格标准实行定额收付费,新农合支付限额范围内实际发生费用的70%;对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。
  对血友病A患者,主要对使用人凝血因子Ⅷ和重组人凝血因子Ⅷ,实行打包收付费,根据不同阶段病情和治疗方式确定费用限额,在限定费用标准内,新农合支付实际发生费用的70%,对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。
  3、肺癌等十个病种
  (1)救治费用标准(见附件4);
  (2)费用结算标准:
  以上病种限额费用都指进行手术治疗的费用,实行限额结算,超出限额部分由医疗机构承担,新农合支付限额费用的70%;脑梗死采取非手术治疗的,按照实际发生的费用进行结算,但不得超过省规定的最高结算标准,结报比例为70%;对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。
  4、艾滋病
  (1)救治费用标准(见附件5);
  (2)费用结算标准:
  艾滋病机会性感染新农合支付限额范围内实际发生费用的70%,但是发生的医疗总费用不得超过省规定的每疗程最高结算标准,超出部分由定点医院承担;对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。
  5、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂
  (1)救治费用标准(见附表6);
  (2)I型糖尿病、甲亢新农合支付限额范围内实际发生费用的70%,但是发生的医疗总费用不得超过省规定的每疗程最高结算标准,超出部分由定点医院承担;唇腭裂手术病人实行限额结算,新农合支付限额费用的70%,超出部分由医疗机构承担;对城乡困难居民患者,医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。
  (五)以上所有实行限额结算的重大疾病患者不再享受大额费用救助。
  第十四条  大额费用救助
  参加新型农村合作医疗的城乡居民在本市定点医疗机构住院治疗且结报范围内医疗费用超过2万元的,在新农合正常结报后,其结报范围个人自负部分医疗费用予以100%救助;在外市定点医疗机构住院治疗且结报范围内医疗费用超过2万元的,在新农合正常结报后,结报范围内个人自负部分医疗费用予以75%救助。
  第十五条  住院大病救助年度封顶额度为20万元。


第七章  监督和处罚
  第十六条  监督与处罚
  (一)大病救助管理机构、定点医疗机构及医务人员、大病救助对象必须接受社会和群众的监督;
  (二)对骗取大病救助基金的参合人员,要如数追回所骗取的款项,并取消其享受大病救助的资格,并视情节轻重,依法处理;
  (三)对侵占、挪用大病救助基金的机构,由责任人所在单位或主管机关予以严肃处理;造成损失的,应予赔偿;构成犯罪的,依法追究刑事责任;
  (四)大病救助经办机构及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成大病救助基金流失的,应追究有关部门和人员的责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第十七条  相关部门职责
  (一)财政部门负责大病救助基金的筹集和监管工作;
  (二)民政部门负责确定全市的弱势群体救助对象;
  (三)卫生部门负责为大病救助对象提供医疗服务;
  (四)市合管办负责全市大病救助的具体实施工作;市新农合业管中心负责大病救助工作的业务操作。


第八章  附  则
  第十八条  本实施办法2013年1月1日起执行;《江阴市农村医疗救助实施办法》(澄新农合〔2011〕5号)同时废止。
  第十九条  本实施办法由市合管办负责解释。