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江阴市2013年新型农村合作医疗管理办法
2013-08-26 10:52:10
  
  
第一章  总  
  第一条  根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《江苏省新型农村合作医疗管理条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》(苏政发〔2003〕75号)和《江阴市人民政府关于印发2013年新型农村合作医疗制度实施意见的通知》(澄政发〔2012〕)178号)的精神及有关规定,特制定本管理办法。
  第二条  新型农村合作医疗(含城镇居民医保,下同)工作由征缴管理、业务经办、监督管理三部分组成,实行“政府组织、自愿参加、多方筹资、征管分离、专款专用、以收定支、保障适度”的原则。
  第三条  新型农村合作医疗补偿范围包括住院补偿、门诊补偿、大病救助和免费健康体检。
  
第二章  组织管理
  第四条  新型农村合作医疗实行社会统筹管理,由市政府统一组织实施,江阴市新型农村合作医疗管理委员会具体负责。
  第五条  市新型农村合作医疗管理委员会下设办公室(以下简称市合管办),办公室设在市卫生局。主要职责是:
  一、贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定;
  二、行使新型农村合作医疗的监督管理职责,对业务管理机构及定点医疗机构进行监督管理;
  三、负责新型农村合作医疗基金的日常管理工作;
  四、做好新型农村合作医疗的宣传和解释工作;
  五、做好新型农村合作医疗管理方案的制订工作;
  六、协助各镇(街道)做好新型农村合作医疗基金征缴管理工作;
  七、做好对新型农村合作医疗结报机构和结报工作的监督检查工作;
  八、进行调查研究,定期向市新型农村合作医疗管理委员会报告工作。
  第六条  各镇人民政府(街道办事处)对本辖区的新型农村合作医疗保费征缴工作负总责,并成立相应的新型农村合作医疗工作管理委员会。主要职责是:
  一、做好新型农村合作医疗制度的宣传、落实、监督工作;
  二、做好本辖区内基金的征缴工作。
  第七条  市新型农村合作医疗管理委员会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司新型农村合作医疗业务管理中心(以下简称业管中心)行使业务经办职责。业管中心负责做好市新型农村合作医疗管理委员会委托的有关工作,并接受市财政、审计及市合管办的监督检查。主要职责是:
  一、做好与本市定点医疗机构服务协议的制订、签订和执行工作;
  二、做好新型农村合作医疗的结报补偿工作;
  三、做好新型农村合作医疗的统计、财务报表工作;
  四、做好新型农村合作医疗的业务管理和服务工作;
  五、协助做好新型农村合作医疗管理方案制订工作。
  第八条  实行新型农村合作医疗专管员制度。原则上本市每个定点医疗机构设一名新型农村合作医疗专管员(以下简称专管员)。专管员由业管中心负责聘用并签订劳动用工合同,市合管办对其聘用、管理、调整、辞退进行监督。
  
第三章  参合管理
  第九条  除已参加城镇职工基本医疗保险的人员外,具有本市常住户籍的所有人员均可参加新型农村合作医疗;本市户籍但在外地就读,并且在就读地不享受其他社会医疗保险的学生,可以参加本市新型农村合作医疗;在本市职业技术学院就读的外市籍大学生可参加本市新型农村合作医疗。
  第十条 新型农村合作医疗在规定的征缴截止日之后不再接纳参合人员参加当年度的新型农村合作医疗,下年度参合时应补缴历年度应缴的保费,补缴标准按下年度个人筹资标准执行。
  第十一条 在本保险年度内出生的新生婴儿、退伍军人、因就学户口迁出本地现又迁回本市居住的学生、刑满释放人员,根据自愿的原则可以参加当年度的新型农村合作医疗。新生婴儿必须在出生后30天之内,由家属凭出生证、户口证明到所在镇(街道)业管中心驻院服务窗口处办理参合申请手续;当年度退伍军人必须于2013年3月31日前持相关证明材料到户口所在镇(街道)业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续,逾期不予办理;因就学户口迁出本地现又迁回本市居住的学生,必须在户口回迁后30天之内到户口所在镇(街道)业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续,逾期不予办理;刑满释放人员在户口迁回原居住地起30天内,可以到户口所在镇(街道)业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续,逾期不予办理。以上几类人员(退伍军人除外)当年度参合申请截止日为2013年12月31日。新生儿出生超过1个月后再参合的,自参合之日起有两个月的免责期,在免责期内发生的医疗费用新型农村合作医疗不予结报。
  
第四章  基金筹集
  第十二条  新型农村合作医疗以年度为单位征缴和补偿,保费按年计收,实行一人一号的保险号码制度。
  第十三条  基金筹集标准及办法。2013年人均筹资580元,其中:市财政按全市参合人员总数220元/人·年的标准补贴,镇(街道)财政按各镇(街道)参合人员总数210元/人·年的标准补贴,个人自负150元/人·年(学生个人自负150/人·年)。个人自负部分具体征缴标准及方式如下:
  一、贫困人口(指民政局核定的最低生活保障对象、五保户和总工会认定的特困职工及家属)和民政重点优抚对象个人自负部分由市、镇(街道)两级财政各半承担(市财政补贴75元/人·年,镇财政补贴75元/人·年);
  二、除贫困人口外的应参合人数,由镇人民政府(街道办事处)根据户口情况核定,行政村(社区)以户为单位按150元/人·年的标准负责征收;
  三、本市户籍的学生,除贫困学生外,由江阴市学生医疗保险代理处按150元/人·年的标准负责征收;
  四、各类企业在册职工的人数(包括临时工及本市外镇在本企业的职工),由镇人民政府(街道办事处)会同地税部门核定,地税部门以企业为单位按70元/人·年(由企业承担)的标准负责代征收;
  第十四条  新型农村合作医疗征缴工作坚持一级对一级负责的原则,由镇人民政府(街道办事处)负总责,征缴工作纳入市年终对各镇人民政府(街道办事处)精神文明考核内容。
  第十五条  各类企业按在册职工人数由企业承担的补贴,纳入市政府下达的镇(街道)财政补贴总额度之中。
  第十六条  全市新型农村合作医疗统筹基金征缴截止日为2012年12月31日。参合人员中非学生享受的各种补偿期限从2013年1月1日起至2013年12月31日止;学生的住院补偿期限从2012年9月1日起至2013年8月31日止,门诊补偿期限从2013年1月1日起至2013年12月31日止。各镇(街道)必须在2013年2月底前将2013年新型农村合作医疗代征缴的参合群众个人保费和财政补助经费统一解缴市财政专户,财政补助资金一次上缴确有困难的,可实行按计划分月缴纳,但最迟应于当年6月30日前按全年应缴数额全额划拨至市财政专户。
  第十七条  基金征缴时,以村(社区)、学校为单位按要求详细真实填写参合人员登记表,并将参合人员名单公开。基金收缴后,对缴款的个人和单位由市新型农村合作医疗管理部门出具征缴收据。
  
第五章  基金管理
  第十八条  全市新型农村合作医疗统筹基金集中至市财政专户,实行收支两条线管理,在全市范围内统筹补偿使用。
  第十九条  全市新型农村合作医疗统筹基金接受市财政局和审计局的监督、审计,主动接受市人大、政协及社会各界和参合人员的监督,严禁任何单位和个人借支、挪用及不合理补偿。
  
第六章  住院补偿
  第二十条  补偿范围:住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等(具体标准按照本市新型农村合作医疗药品目录、诊疗目录和服务实施目录的有关规定执行)。
  第二十一条  不予补偿范围:
  一、综合服务类
  1、挂号费、救护车费;
  2、会诊费、出诊费、家庭巡诊费;
  3、健康体检费、疾病健康教育费;
  4、降温取暖费、陪护床费、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费。
  二、医技诊疗类
  1、尸体解剖与防腐处理;
  2、性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  3、自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等;
  4、医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目;
  5、正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相一录象监测。
  三、临床诊疗及手术项目类
  1、入院时间不满48小时;
  2、自购药品或本市新型农村合作医疗规定不予报销的药品、费用;
  3、不符合国家计划生育政策的正常分娩或剖腹产发生的所有医疗费用;怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用;
  4、皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺以外的组织移植;
  5、腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目;
  6、义眼、近视眼的诊疗项目;
  7、各种美容、健美项目,减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗、康复治疗(试点除外)等;
  8、开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
  四、中医及民族诊疗类
  磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药等。
  五、特殊医用材料类
  1、物价、卫生部门规定不可以单独收费,或规定由病人(或家属)自主选择单独收费的特殊医用材料;
  2、属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料。
  六、生活服务项目和服务设施类
  1、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
  2、膳食费;
  3、文娱活动费及其他特需生活服务费用。
  七、其他
  1、省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用;
  2、工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用;
  3、因第三方造成参合人员的伤害,所支付的住院医疗费用中,依法应由第三方承担的部分(第三方无法确定或无支付能力的可由新型农村合作医疗按标准进行结报补偿,但新型农村合作医疗保留向第三者追回补偿款的权利);
  4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;
  5、超标准部分床位费用、特需病房及母婴同室床位费、特需护理费、特需诊疗费;
  6、医患纠纷(非医疗事故)中患者未实际支付给医疗机构的医疗费用;
  7、境外发生的医疗费用;
  8、属于公共卫生等其他途径应该支付的医疗费用。
  第二十二条  补偿标准。参合人员进入结报范围的住院费用补偿,按下列规定分次、分级计算。具体标准如下:

项  目 起付线 起付线-5000元 5001-15000元 15001元以上
本市人民医院、中医院和远望医院 非学生 500元 75% 80% 85%
学  生 150元 85% 90% 95%
本市其他医院 非学生 300元 90% 95% 98%
学  生 150元 90% 95% 98%
外市医院 非学生 800元 50% 55% 58%
学  生 150元 67% 71% 76%
 
  一、参合者在实行总额付费的定点医疗机构就诊,按上述标准结报补偿的同时应按照总额付费协议规定的内容进行调整。
  二、因急诊、抢救在外市一级以上(含一级)医疗机构诊治的,按外市标准补偿。
  三、全年累计最高补偿额为20万元。
  四、实行保底补偿。在外市定点医疗机构住院治疗,新型农村合作医疗最低补偿水平不低于28%(进入结报范围内住院费用低于起付线的除外);实行保底补偿的医疗费用不含特需费用。
  五、以下十个治疗项目受本市现有医疗技术条件限制必须赴外市三级以上定点医疗机构诊治的,其发生的医疗费用按照本市人民医院、中医院和远望医院的补偿标准结报补偿:特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术、骶骨肿瘤根治术半骨盆切除术、脊柱侧弯矫形术、脊髓损伤后功能重建、肝移植术、复杂性先天性心脏病手术矫治、肺移植术、听神经瘤切除术、髓内肿瘤切除术、活体供肾切取和同种异体肾移植术。
  六、参合恶性肿瘤病人补偿。年度内恶性肿瘤患者在保险期内第一次住院补偿按医院等级设置相应起付线,再次住院时取消起付线。
  七、参合病人在本市范围定点医疗机构双向转诊,在转入医院结算医疗费用时,取消起付线。
  八、实行按病种限额结算。参合人员患阑尾炎、胆囊结石胆囊炎、子宫肌瘤、腹股沟疝、剖宫产、正常分娩、甲状腺良性肿瘤、白内障、下肢静脉曲张、肾和输尿管结石、慢性扁桃体炎、卵巢囊肿、异位妊娠、子宫阴道脱垂、痔疮、细菌性痢疾、过敏性紫癜、下泌尿道结石、腱鞘囊肿、翼状胬肉、鞘膜积液、包茎、包皮过长、嵌顿包茎、鼻和鼻窦的其他疾患、青光眼和胆囊息肉等25类36个病种,实行按病种限额结算。具体标准按照《江阴市新型农村合作医疗住院费用按病种限额结算实施细则》文件规定执行。
  九、患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童,患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌,慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者,其住院实际补偿比例达到70%。具体补偿标准按照《江阴市城乡居民大病救助实施办法》文件规定标准执行。
  第二十三条  个人全年多次住院的医疗费用分次结付,在同一医疗机构连续住院每三个月为一结算期,全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。
  第二十四条  实行参合人员市内自主择院制度。参合人员在本市定点医疗机构诊治,需凭市民卡登记入院,无特殊原因不使用市民卡登记入院,新型农村合作医疗不予补偿;参合人员要求至外市二级以上医疗机构(限张家港、无锡、常州)包括至除上述规定以外地区的定点三级医疗机构(定点医疗机构名单见《江阴市2013年新型农村合作医疗实施细则》)诊治,须在本镇(街道)业管中心驻院服务窗口处或业管中心登记,并告知外市医疗机构名称。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的,结报时按补偿标准的90%结算,外出诊治后告知的视同未告知对待,在非定点医疗机构诊治的,不予补偿。
  第二十五条  参合人员凡因急诊、抢救不能在本市定点医疗机构诊治的,可在就近公立医疗机构就诊住院,在登记住院的五天内,由参合人员或其家属凭急诊住院证明到参合人员所在镇(街道)业管中心驻院服务窗口处或业管中心办理相关手续后方可补偿。
  第二十六条  参合人员在本市定点医疗机构办理出院手续时,其应得的补偿款直接从医疗总费用中扣除。
  第二十七条  因意外伤害或赴外市定点医疗机构诊治的参合病人,出院时全额付清住院医疗费用,出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、收费清单、发票及市民卡等至就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心申请补偿。
  
第七章  门诊补偿
  第二十八条  补偿范围
  在本市门诊定点医疗机构就诊时发生的符合市新型农村合作医疗门诊费用报支范围的门诊、急诊用药费用﹝门诊定点医疗机构是指本市新型农村合作医疗定点社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和定点社区卫生服务站﹞。
  第二十九条  门诊不予补偿范围
  一、因外伤等非疾病发生的门诊药品费用;
  二、镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用;
  三、怀孕、流产、堕胎等所发生的门诊药品费用;
  四、自购药品及私人诊所门诊药品费用;
  五、去外市所有医疗机构的门诊药品费用及检查费用。
  第三十条  门诊补偿标准
  一、门诊补偿实行全市统筹。
  二、门诊补偿标准。
  参合人员在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)门诊、急诊时,处方限额为100元,进入结报的费用按55%结报补偿;城乡困难居民﹝指最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人(需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员)和享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工﹞按65%结报补偿。
  参合人员在社区卫生服务站门诊、急诊时,门诊处方限额为50元,进入结报的费用按60%结报补偿;城乡困难居民按70%结报补偿。
  第三十一条  门诊结报补偿每日限报一次。
  第三十二条  年度门诊最高补偿封顶额度为300元;城乡困难居民年度门诊封顶额度为500元。
  第三十三条  门诊实行慢病补助
  一、对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的参合者实行慢病门诊补助。患有糖尿病或者高血压的参合者,年度门诊补偿封顶额度全年为500元,城乡困难居民患者为700元;同时患有糖尿病和高血压的参合者为600元,城乡困难居民患者为800元。
  二、增加的门诊慢病补偿额度仅限用于高血压或者糖尿病的门诊药品费用。
  第三十四条  补偿办法:参合人员门诊就诊时刷市民卡,其应得的个人补偿款由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。
  
第八章  大病救助
  第三十五条  门诊救助。患有门诊特殊病种的参合居民,仅需门诊治疗且在一个结报年度内进入结报范围的门诊医疗费用累计超过1万元的,予以门诊特殊病种救助。
  一、救助范围:尿毒症(血液透析或腹膜透析)、精神病、器官(限肝脏、肾脏、肺脏和骨髓)移植、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤(化疗或放疗)、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病晚期(合并严重并发症)、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎、肝豆状核变性、肝硬化(肝功能失代偿期)、帕金森氏病、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、银屑病和风湿性心脏病。
  二、救助标准:尿毒症(血液透析或腹膜透析)病人,救助标准和办法根据《江阴市城乡居民大病救助实施办法》实行;恶性肿瘤和再生障碍性贫血患者,其每三个月门诊相关费用按一次住院标准予以结报补偿;其余病种根据各种疾病发生的不同门诊费用,经严格鉴定后分别给予最高限额1000—30000元的救助。最高救助金额为10万元,具体救助标准见《江阴市城乡居民大病救助实施办法》文件规定标准执行。
  三、救助办法:个人申请,业管中心经办,市合管办审核同意后,年终给予一次性救助。救助款由市合管办通过有效途径统一发放。
  第三十六条  住院救助。包括城乡困难居民救助、重大疾病救助和大额费用救助。
  一、城乡困难居民救助。城乡困难居民﹝指最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人(需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员)和享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工﹞患者住院后发生的医疗费用除按规定的标准予以结报补偿外,如在本市定点医疗机构就诊,其进入结报范围的自负部分再给予100%救助;在外市二级以上(含二级)定点医疗机构就诊,其进入结报范围的自负部分再给予80%救助。患有精神疾病住院(限江阴市第三人民医院)发生的医疗费用,除按规定标准结报补偿外,进入结报范围的自负部分再给予100%的救助。
  二、重大疾病救助:患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童,患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌,慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者,其住院实际补偿比例达到70%,城乡困难居民患重大疾病住院实际补偿比例达到90%。具体补偿标准按照《江阴市城乡居民大病救助实施办法》文件规定标准执行。
  三、大额费用救助。参合患者在本市定点医疗机构住院后进入结报范围的费用达到2万元的,在正常结报补偿后,其进入结报范围的个人自负医疗费用给予100%救助;在外市定点医疗机构住院后进入结报范围的费用达到2万元的,在正常结报补偿后,其进入结报范围的个人自负医疗费用给予75%以上救助。
  四、住院大病救助年度封顶额度为20万元。
  
第九章  健康体检
  第三十七条  原则上每两年对全体参合者进行一次免费健康体检,具体操作按照当年度新型农村合作医疗管理委员会发布的《江阴市新型农村合作医疗免费健康体检实施意见》执行。
  
第十章  监督管理
  第三十八条  对弄虚作假者的处理规定
  一、经查实医疗机构医务人员有弄虚作假帮助参合人员套取新型农村合作医疗资金的,取消其当年度新型农村合作医疗定点医师资格,年度内其所诊治的新型农村合作医疗参合人员的结报补偿费用由该医务人员个人承担;情节特别严重构成犯罪的,移交司法机关处理,同时追究医疗机构及其主要负责人相应责任;
  二、经查实参合人员有弄虚作假行为的,一律不予补偿,并取消当年度和下年度新型农村合作医疗参合资格;对已发生补偿行为的要通过行政、司法途径追回补偿款,追回的补偿款充入新型农村合作医疗基金。
  第三十九条  市新型农村合作医疗管理委员会通过卫生行政部门,督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育,严格执行各项制度、规定,改善服务态度,规范医疗行为。市合管办和业管中心必须对各定点医疗机构参合病人发生的医疗费用进行核查,各定点医疗机构应及时提供相关资料,积极配合核查。对草率对待参合病人、违反各项管理制度侵害新型农村合作医疗利益的,要追究相关人员和主要负责人、分管负责人的责任,并按相关规定进行处罚;对违反新型农村合作医疗有关管理制度并造成严重后果的,将取消其定点医疗机构资格;造成新型农村合作医疗基金损失的,应由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿,追回或赔偿的资金充入新型农村合作医疗基金。
  
第十一章  附  
  第四十条  本管理办法从2013年1月1日起开始实施。此前由市新型农村合作医疗管理委员会下发的其他有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
  第四十一条  本管理办法由市合管办负责解释。