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江阴市2013年新型农村合作医疗实施细则
2013-08-26 10:56:08
  
  根据《江阴市人民政府关于印发2013年新型农村合作医疗制度实施意见的通知》(澄政发〔2012〕178号)和《关于印发江阴市2013年新型农村合作医疗管理办法的通知》(澄新农合〔2012〕5号)精神,特制定本实施细则(以下简称细则)。
  
  一、住院补偿
  (一)住院就诊管理
  1、实行参合人员市内自主择院制度。参合人员在本市定点医疗机构诊治,只需凭市民卡登记入院。
  2、参合人员至外市二级以上(含二级)医疗机构(限张家港、无锡、常州)包括至除上述规定以外地区的三级定点医疗机构(限北京、上海、南京、苏州)诊治,须在本辖区业管中心驻院服务窗口处或市新型农村合作医疗业务管理中心(简称业管中心)登记或者电话告知,具体标准按照江阴市住院补偿范围标准执行。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的,结报时按补偿标准的90%结算,外出诊治后告知的视同未告知对待;在非定点医疗机构诊治的,不予补偿。
  3、外市二级以上(含二级)定点医疗机构(限张家港、无锡、常州)以及上述限定地区定点三级医疗机构只限医院本部,不包括分院(在定点医疗机构名单中已注明的除外)、协作医院(病房)、联合医院(病房)等形式的医院(病房)。
  4、江阴市新型农村合作医疗定点医疗机构名单:
  △江阴市定点医疗机构:江阴市人民医院·江阴市中医院·江阴市远望医院·江阴市第三人民医院·各镇社区卫生服务中心(镇卫生院)·江阴红房子医院·江阴东方妇科医院·江阴长江医院·江阴市夕阳红爱心护理院·江阴市妇幼保健院·江阴澄江康复医院
  △张家港市定点医疗机构:张家港市人民医院·张家港市中医院
  △无锡市定点医疗机构:无锡市人民医院·无锡市第二人民医院·无锡市第三人民医院·无锡市第四人民医院·无锡市第五人民医院·无锡市精神卫生中心·无锡市中医院·无锡市安国医院·无锡市妇幼保健院·无锡市江源医院·中国人民解放军101医院·无锡市第九人民医院·无锡亿仁医院
  △苏州市定点医疗机构:苏州大学附属第一医院·苏州大学附属第二医院·苏州市立医院·苏州儿童医院·苏州市中医院·苏州市广济医院·苏州市第五人民医院·中国人民解放军100医院
  △常州市定点医疗机构:常州市第一人民医院·常州市第二人民医院·常州市第三人民医院·常州市第四人民医院·常州市第五人民医院·常州市第六人民医院·常州市中医院·中国人民解放军102医院
  △南京市定点医疗机构:南京医科大学附属第一医院(江苏省人民医院)·省中医院·江苏省中西医结合医院·江苏省口腔医院·江苏省肿瘤医院·南京市鼓楼医院·南京市口腔医院·南京市脑科医院·东南大学附属中大医院·南京军区总医院·中国人民解放军八一医院·南京医科大学第二附属医院·南京市胸科医院·南京市第一医院·南京第二医院·南京市中医院·南京市儿童医院·中国人民解放军454医院
  △上海市定点医疗机构:复旦大学附属中山医院(延安西路1474号设有分部)·复旦大学附属华山医院(浦东分院)·复旦大学附属眼耳鼻喉科医院·复旦大学附属肿瘤医院·复旦大学附属妇产科医院·复旦大学附属儿科医院·复旦大学附属华东医院·上海交通大学附属新华医院·上海儿童医学中心·上海交通大学附属瑞金医院(徐家汇路573号分院)·上海交通大学附属仁济医院·上海交通大学附属第九人民医院·上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院·上海第二军医大学附属长海医院·上海第二军医大学附属长征医院·上海中医药大学附属龙华医院·上海中医药大学附属曙光医院·上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·同济大学附属同济医院·上海市第一人民医院·上海市第六人民医院·上海市胸科医院·上海市精神卫生中心·上海市公共卫生临床中心·上海市肺科医院·中国人民解放军455医院·上海市伽玛医院·中国人民解放军八五医院·中国人民解放军411医院·上海市第十人民医院
  △北京市定点医疗机构:北京医院·中日友好医院·阜外心血管病医院·北京协和医院·中国人民解放军总医院·北京军区总医院·海军总医院·空军总医院·中国人民解放军307医院·北京友谊医院·积水潭医院·朝阳医院·首都医科大学宣武医院·北京地坛医院·北京天坛医院·北京肿瘤医院·北京安定医院·北京同仁医院·北京佑安医院·北京安贞医院·北京儿童医院·北京大学第一医院·北京大学人民医院·北京世纪坛医院
  5、凡因急诊、抢救而不能在本市定点医疗机构诊治时,可在就近公立医疗机构就诊住院,原则上在登记住院的五天内,由参合人员家属凭急诊住院证明到参合人员所在镇(街道)业管中心驻院服务窗口处或市业管中心办理相关手续后方可按规定补偿。
  江阴市新型农村合作医疗急诊住院、抢救范围界定如下:
  (1)急性外伤(交通事故造成的外伤除外);
  (2)突发性腹痛;
  (3)突发高热(口表体温39℃以上);
  (4)急性中毒、中暑、淹溺、烧伤、触电;
  (5)突发性大出血(大咯血);
  (6)突发性呼吸困难;
  (7)各类休克;
  (8)脑血管意外;
  (9)急性脏器衰竭;
  (10)急性过敏性疾病(危及生命);
  (11)昏迷或有抽搐症状;
  (12)突发性视力障碍;
  (13)急性尿潴留;
  (14)剧烈呕吐和腹痛;
  (15)体腔内异物。
  (二)住院补偿标准
  参合人员进入结报范围的住院费用补偿,按下列规定分次、分级计算。具体标准如下:

项  目 起付线 起付线-5000元 5001-15000元 15001元以上
本市人民医院、中医院和远望医院 非学生 500元 75% 80% 85%
学  生 150元 85% 90% 95%
本市其他医院 非学生 300元 90% 95% 98%
学  生 150元 90% 95% 98%
外市医院 非学生 800元 50% 55% 58%
学  生 150元 67% 71% 76%
 
  1、参合者在实行总额付费的定点医疗机构就诊,按上述标准结报补偿的同时应按照总额付费协议规定的内容进行调整。
  2、因急诊、抢救在外市一级以上(含一级)医疗机构诊治的,按外市标准补偿。
  3、全年累计最高补偿额为20万元。
  4、实行保底补偿。在外市定点医疗机构住院治疗,新型农村合作医疗最低补偿水平不低于28%(进入结报范围内住院费用低于起付线的除外);实行保底补偿的医疗费用不含特需费用。
  5、以下十个治疗项目受本市现有医疗技术条件限制必须赴外市三级以上定点医疗机构诊治的,其发生的医疗费用按照本市人民医院、中医院和远望医院的补偿标准结报补偿:特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术、骶骨肿瘤根治术半骨盆切除术、脊柱侧弯矫形术、脊髓损伤后功能重建、肝移植术、复杂性先天性心脏病手术矫治、肺移植术、听神经瘤切除术、髓内肿瘤切除术、活体供肾切取和同种异体肾移植术。
  6、参合恶性肿瘤病人补偿。恶性肿瘤患者在保险期内第一次住院补偿按医院等级设置相应起付线,年度内再次住院时取消起付线。
  7、参合病人在本市范围定点医疗机构双向转诊,在转入医院结算医疗费用时,取消起付线。
  8、参合人员患阑尾炎、胆囊结石胆囊炎、子宫肌瘤、腹股沟疝、剖宫产、正常分娩、甲状腺良性肿瘤、白内障、下肢静脉曲张、肾和输尿管结石、慢性扁桃体炎、卵巢囊肿、异位妊娠、子宫阴道脱垂、痔疮、细菌性痢疾、过敏性紫癜、下泌尿道结石、腱鞘囊肿、翼状胬肉、鞘膜积液、包茎、包皮过长、嵌顿包茎、鼻和鼻窦的其他疾患、青光眼和胆囊息肉等25类36个病种,实行按病种限额结算。具体标准按照《江阴市新型农村合作医疗住院费用按病种限额结算实施细则》文件规定执行。
  9、患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童,患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌,慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者,其住院实际补偿比例达到70%。具体补偿标准按照《江阴市城乡居民大病救助实施办法》文件规定执行。
  (三)住院补偿范围
  住院补偿只限于参合人员因疾病住院而发生的床位费、治疗费、药费、化验费、检查费、手术费等(具体标准按照江阴市新型农村合作医疗药品目录、诊疗目录和服务实施目录的有关规定执行)。
  1、住院床位费:
  (1)一级医院床位费以25元为限结算,低于25元的,按实际数结算;
  (2)二级及二级以上医院床位费,以35元为限结算,低于35元的,按实际数结算。
  2、住院药品费:
  按照现行的“江阴市新型农村合作医疗药品目录”执行。
  (1)使用甲类目录药品按规定全部进入结算;
  (2) 使用乙类目录药品,按药品分类个人分别先承担10%,20%,40%后,其余按规定进入结算;
  (3)使用中草药和中药饮片所发生的费用,除新型农村合作医疗规定不予赔付的以外,其余按规定进入结算;
  (4)药品目录范围以外的药品,均属自费药品不予补偿。
  3、检查治疗费、手术费等其它医疗费用:
  严格按照物价部门核定的收费标准执行,除新型农村合作医疗规定不予补偿及部分补偿项目外,其余按规定进入结算。
  (四)住院部分补偿范围
  部分补偿项目,主要是指一些临床诊疗必需,效果确定,但容易滥用或费用昂贵的检查治疗项目,个人必须先承担一定比例的费用,然后再进入正常补偿范围。
  1、个人先承担10%,其余部分再按规定进入结算的项目:
  (1)X—射线计算机体层摄影装置(CT);
  (2)核磁共振成像装置(MRI);
  (3)单光子发射电子计算机扫描装置(CSPECT);
  (4)心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)(DSA);
  (5)彩色多普勒仪及电子、彩色内窥镜检查治疗;
  (6)体外震波碎石,高压氧治疗;
  (7)人工器官置换(心脏起博器、人工关节、人工晶体、人工喉等)及体内材料置放(如血管、支架等)手术费;
  (8)器官移植(肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓)手术费;
  (9)激光打孔、心脏射频消融、介入治疗;
  (10)放射治疗(直线加速器、钴60等);立体定位放射装置(r-刀、x-刀等)。
  2、个人先承担20%,其余部分再按规定进入结算的项目:
  全血、成份血
  3、人工器官及体内置放材料:
  人工器官及体内置放材料是指心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工喉、血管、支架以及手术时相关的特殊贵重材料及一次性材料等;一次住院植入材料最高限价50000元(含200元以上的贵重材料);植入材料个人承担30%,其余部分再按规定进入结算。
  (五)住院不予补偿范围
  1、综合服务类
  (1)挂号费、救护车费;
  (2)会诊费、出诊费、家庭巡诊费;
  (3)健康体检费、疾病健康教育费;
  (4)降温取暖费、陪护床费、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费。
  (5)超标准护理、诊疗及特需服务费用。
  2、医技诊疗类
  (1)尸体解剖与防腐处理;
  (2)性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  (3)自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等;
  (4)医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目;
  (5)正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相一录象监测;
  (6)尚未列入新型农村合作医疗结报范围的其他诊疗项目。
  3、临床诊疗及手术项目类
  (1)入院时间不满48小时;
  (2)自购药品或本市新型农村合作医疗规定不予报销的药品、费用;
  (3)不符合国家计划生育政策的正常分娩或剖腹产发生的所有医疗费用;怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用;
  (4)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺以外的组织移植;
  (5)腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复(义齿、镶牙等)等诊疗项目;
  (6)义眼、近视眼的诊疗项目;
  (7)各种美容、健美项目,减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗、康复治疗(试点除外)等;
  (8)开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
  4、中医及民族诊疗类
  磁热疗法、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药等。
  5、特殊医用材料类
  (1)物价、卫生部门规定不可以单独收费,或规定由病人(或家属)自主选择单独收费的特殊医用材料;
  (2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料;
  (3)自费治疗项目的医用材料;
  (4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。
  6、生活服务项目和服务设施类
  (1)电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
  (2)膳食费;
  (3)文娱活动费及其他特需生活服务费用。
  7、其他
  (1)省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用;
  (2)工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用;
  (3)因第三方造成参合人员的伤害,所支付的住院医疗费用中,依法应由第三者承担的部分(第三方无法确定或无支付能力的可由新型农村合作医疗按标准进行结报补偿,但新型农村合作医疗保留向第三者追回补偿款的权利);
  (4)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;
  (5)超标准部分床位费用、特需病房及母婴同室床位费;
  (6)在非定点医疗机构住院的医疗费用,包括:国外和港、澳台地区医院,中外合资医院,康复中心,民办医院,社区卫生服务站,联合诊所,村、厂卫生室,个体诊所等;
  (7)无特殊原因超过结报年度二个月再申请结报的医疗费用;
  (8)结报补偿时提供的票据为原始票据存根联的复印件;
  (9)医患纠纷(非医疗事故)中患者未实际支付给医疗机构的医疗费用;
  (10)属于公共卫生等其他途径应该支付的医疗费用。
  (六)各类情况的结报方式如下:
  1、参合人员在本市定点医疗机构住院时,须凭市民卡办理住院手续,出院结报时,其应得的补偿款由就诊医疗机构直接从医疗总费用中扣除。
  2、因意外伤害或赴外市定点医疗机构诊治的参合人员,出院时全额付清住院医疗费用,出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、收费清单、发票及市民卡等至就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心申请补偿。
  3、在住院期间因病情需要转院的,原所住医院的费用按本细则的规定先行结报,转入医院的费用按本细则的规定另行结报。
  4、参合人员同时参加商业保险的,应先到商业保险公司理赔,然后持商业保险公司的有关理赔资料及住院治疗的相关凭证和住院发票复印件到就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心按标准进行结报,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用);持复印发票报销的,必须提供商业保险公司结报凭证,否则不予结报。
  5、参合学生参加学生补充保险的,可先由补充保险赔付,然后再按规定由新型农村合作医疗补偿,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  6、参合学生的家长单位和参合职工的单位如能报销部分住院医疗费用的,结报时须提供加盖报销单位公章并批注已报销额的发票原件或复印件及住院相关资料、凭证,到市业管中心按《江阴市2013年新型农村合作医疗管理办法》规定的结报标准进行结报,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  7、参合人员在别处可报销或补助部分住院医疗费用情形的,按上述第6项办法结报。
  8、2012年度参合(指2012年1月1日至2012年12月31日)而2013年度未参合(指2013年1月1日至2013年12月31日)的,但发生跨保险年度住院的,如能完全分清该日期前后住院费用的,2013年1月1日以后的费用不在结报范围内,2012年1月1日至2012年12月31日期间的费用按原细则的规定进行结报;如不能完全分清该日期前后住院费用的,在剔除不能结报的数额后,计算出平均每日住院费用,将2012年12月31日之前的数额按原细则的规定结报。
  9、2012年度未参合而2013年度参合的,但发生跨保险年度住院的,如能完全分清该日期前后住院费用的,2012年12月31日之前的费用不在结报范围内,2013年1月1日至2013年12月31日期间的费用按本细则的规定进行结报;如不能完全分清该日期前后住院费用的,在剔除不能结报的数额后,计算出平均每日住院费用,将2013年1月1日之后的数额按本细则的规定结报。
  10、如2013年度参合而2014年度未参合,也发生跨保险年度住院的,按前述方法处理。
  11、参合人员不能同时享有新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险两种保险,参加新型农村合作医疗在前,参加城镇职工基本医疗保险在后,其在城镇职工基本医疗保险正式生效前发生的住院医疗费用,可以按新型农村合作医疗规定予以补偿;在城镇职工基本医疗保险正式生效后,其发生的任何医疗费用新型农村合作医疗不予补偿。
  12、参加城镇职工基本医疗保险在前,参加新型农村合作医疗在后,其发生的医疗费用已按城镇职工基本医疗保险规定得到补偿,其在就诊期间发生的任何费用,新型农村合作医疗不再予以补偿。
  13、参加新型农村合作医疗在前,参加城镇职工基本医疗保险在后的参合群众,如城镇职工基本医疗保险已正式生效,但是因其不符合城镇职工基本医疗保险的相关规定,致使其就诊期间发生的医疗费用城镇职工基本医疗保险不予报销的,新型农村合作医疗也不予补偿。
  14、虽参加城镇职工养老保险但未参加城镇职工基本医疗保险的,可参加新型农村合作医疗,其发生的医疗费用可按规定给予补偿。
  15、参合人员在保险期内,中途因种种原因而户口迁出本市,其参合资格自户口迁出之日起自动停止,自户口迁出之日起发生的住院医疗费用新型农村合作医疗不再予以补偿。
  16、在同一所医院连续住院,每三个月为一结算期。
  17、未实行总额付费的本市定点医疗机构垫付的住院补偿款,由各医疗机构按月汇总,并及时传输给市业管中心,经市合管办核准同意后,每月按95%拨付给各定点医疗机构,剩余部分年终考核发放。
  18、实行总额付费的本市定点医疗机构按总额付费协议规定的办法结算补偿款,每月暂扣的考核款年终考核发放。
  
  二、门诊补偿
  (一)普通门诊补偿办法及标准
  1、门诊补偿实行全市统筹。
  2、门诊补偿标准。门诊补偿实行处方限额,参合人员在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)门诊、急诊时,处方限额为100元,进入结报的费用按55%结报补偿;城乡困难居民﹝指最低生活保障对象、农村五保户、民政重点优抚对象、总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人(需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员)和享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工﹞按65%结报补偿。参合人员在社区卫生服务站门诊、急诊时,门诊处方限额为50元,进入结报的费用按60%结报补偿;城乡困难居民按70%结报补偿。
  3、门诊结报补偿每日限报一次。
  4、门诊补偿额度。年度门诊最高补偿封顶额度为300元;城乡困难居民年度门诊封顶额度为500元。
  (二)慢病门诊补助办法及标准。
  1、患有糖尿病或者高血压的参合者,至本市社区卫生服务中心以上(含社区卫生服务中心)医疗机构就诊时,可以向医疗机构提出申请并填写慢病补助申请表,医疗机构同意并盖章后将申请表交至该医疗机构新型农村合作医疗结算窗口,新型农村合作医疗专管员要做好登记台账并送至市合管办;合管办审核同意后次月生效。
  2、患有糖尿病或者高血压的参合者,年度门诊补偿封顶额度为500元,城乡困难居民患者为700元;同时患有糖尿病和高血压的参合者为600元,城乡困难居民患者为800元。
  (三)门诊补偿及慢病补助范围
  在本市门诊定点医疗机构就诊时发生的符合市新型农村合作医疗门诊费用报支范围的门诊、急诊用药费用;增加的门诊慢病补偿额度仅限用于高血压或者糖尿病的门诊医疗费用(门诊定点医疗机构是指本市新型农村合作医疗定点社区卫生服务中心和定点社区卫生服务站)。
  (四)不予补偿范围
  1、因外伤等非疾病发生的门诊药品费用;
  2、镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用;
  3、怀孕、流产、堕胎等所发生的门诊药品费用;
  4、自购药品及私人诊所门诊药品费用;
  5、去外市所有医疗机构的门诊药品费用及检查费用。
  (五)门诊补偿结报程序
  1、参合人员至定点社区卫生服务中心(镇卫生院)和定点社区卫生服务站就诊时,凭市民卡刷卡结报;其就诊时应得个人补偿部分,由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。
  2、定点医疗机构代付的参合人员门诊补偿款,由各社区卫生服务中心、医院按月汇总,并及时传输给市业管中心审核,经市合管办核准同意后,和住院补偿款一并拨付。
  
  三、新型农村合作医疗大病救助
  新型农村合作医疗大病救助包括参合救助、门诊救助和住院救助三个部分,具体救助对象和标准按照《江阴市城乡居民大病救助实施办法》文件规定执行。
  
  四、健康体检
  原则上每两年一次对全体参合者进行免费健康体检,具体操作按照当年度新型农村合作医疗管理委员会发布的《江阴市新型农村合作医疗免费健康体检实施意见》执行。
  
  五、名词释义
  (一)定点医疗机构:指江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室认可的本市及外地医疗机构。
  (二)治疗费:指住院治疗期间发生的符合本市现行的新型农村合作医疗有关规定的治疗、诊疗、注射等项费用。
  (三)药费:指住院治疗期间发生的符合本市现行的新型农村合作医疗有关规定的药品目录内的药品费用以及门诊期间发生的符合新型农村合作医疗有关规定的药品目录内的药品费用。
  (四)化验、检查费:指住院治疗期间发生的符合本市现行的新型农村合作医疗有关规定的检查、化验和摄片等项费用。
  (五)手术费:指住院治疗期间发生的符合本市现行的新型农村合作医疗有关规定的手术费用,包括手术、材料、******等项目费用。
  (六)床位费:指住院治疗期间发生的符合本市现行的新型农村合作医疗有关规定的住院床位费。
  (七)发票:指医疗机构出具的医疗费用收据的收据联,并有当地财政部门的财政票据监制章。
  (八)特需费用:是指特需病房床位费、护理费、诊疗费、中药膏方费用。
  (九)工伤:本细则所指工伤是指参合群众受雇于单位或者个人时,在工作中造成的伤害。
  本细则未及之处,按澄政发〔2012〕178号文件和澄新农合〔2012〕5号等文件的有关规定执行,本细则的解释与修订权属江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室。
  本细则自2013年1月1日起实施。