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江阴市新农合、大病医疗救助及补充保险简介(2013年)
2013-08-26 10:58:48

  江阴市新型农村合作医疗是市委、市政府2001年在全市开始实施的惠民工程,12年来已累计补偿总额近19.5亿元,有效减轻了参合群众的医疗负担。2013年新型农村合作人均筹资580元(含大病医疗救助基金),个人缴费150元/人,市、政两级财政补贴430元/人。本市最低生活保障对象免费参保。具体补偿政策如下:
  
  一、住院补偿:
  参合学生进入结报范围的住院费用补偿,按下列规定分次、分级计算。具体标准如下:

住院就诊医院类别 起付线 151-5000元 5001-15000元 15001元以上
市人民医院、中医院和远望医院 150元 85% 90% 95%
本市其他医院 150元 90% 95% 98%
外市医院 150元 67% 71% 76%
 
  1、参合者在实行总额付费的定点医疗机构就诊,按上述标准结报补偿的同时应按照总额付费协议规定的内容进行调整。
  2、因急诊、抢救在外市一级以上(含一级)医疗机构诊治的,按外市标准补偿。
  3、全年累计最高补偿额为20万元。
  4、实行保底补偿。在外市定点医疗机构住院治疗,新型农村合作医疗最低补偿水平不低于28%。进入结报范围内住院费用低于起付线(150元)的除外。
  5、以下十个治疗项目受本市现有医疗技术条件限制必须赴外市三级以上定点医疗机构诊治的,其发生的医疗费用按照本市人民医院、中医院和远望医院的补偿标准结报补偿:特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术、骶骨肿瘤根治术半骨盆切除术、脊柱侧弯矫形术、脊髓损伤后功能重建、肝移植术、复杂性先天性心脏病手术矫治、肺移植术、听神经瘤切除术、髓内肿瘤切除术、活体供肾切取和同种异体肾移植术。
  6、参合恶性肿瘤病人补偿。恶性肿瘤患者在保险期内第一次住院补偿按医院等级设置相应起付线,年度内再次住院时取消起付线。
  7、参合病人在本市范围定点医疗机构双向转诊,在转入医院结算医疗费用时,取消起付线。
  8、参合人员患阑尾炎、胆囊结石胆囊炎、子宫肌瘤、腹股沟疝、甲状腺良性肿瘤、肾和输尿管结石、慢性扁桃体炎、卵巢囊肿、痔疮、细菌性痢疾、过敏性紫癜和胆囊息肉等25类36个病种,实行按病种限额结算。具体标准按照《江阴市新型农村合作医疗住院费用按病种限额结算实施细则》文件规定执行。
  9、患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌,慢性髓细胞白血病、血友病、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、糖尿病、甲亢的参合患者,其住院实际补偿比例达到70%。具体补偿标准按照《江阴市城乡居民大病救助实施办法》文件规定执行。
  
  二、门诊补偿
  1、门诊补偿实行全市统筹。
  2、门诊补偿标准。门诊补偿实行处方限额,参合人员在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)门诊、急诊时,处方限额为100元,进入结报的费用按55%结报补偿。在社区卫生服务站门诊、急诊时,门诊处方限额为50元,进入结报的费用按60%结报补偿。
  3、门诊结报补偿每日限报一次。
  4、门诊补偿额度。年度门诊最高补偿封顶额度为300元。
  
  三、大病医疗救助
  江阴市新农合为完善我市多层次社会医疗保障体系特制定了大病医疗救助办法。
  1、精神疾病救助
  患有精神疾病的参合居民住院(限江阴市第三人民医院)发生的医疗费用,除按规定标准结报补偿外,进入结报范围的自负部分再给予100%的救助;但是正常结报加救助后实际补偿金额不超过发生医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  2、重大疾病救助
  重大疾病指:血液病(慢性髓细胞白血病、血友病);耐多药肺结核;艾滋病或者艾滋病机会性感染;乳腺癌行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术;原发性肺癌行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/胸探查术);食管癌行食管癌切除消化道重建术;胃癌行胃癌根治术;结肠癌行结肠癌根治切除手术;直肠癌行直肠癌低位前切除手术以及可R0切除的高中位直肠癌;急性ST段抬高心肌梗塞,以及急性非ST段抬高性心肌梗塞行冠状动脉内支架置入术;脑梗死;I型糖尿病;原发性甲状旁腺机能亢进症;唇裂行唇裂修复术;腭裂行腭裂修复术。对重大疾病执行定点医院救治。
  救助程序:重大疾病救助,由个人提出救治申请并填写申请表,合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。能否进入临床路径并实施救治由相关定点医疗机构作出病例诊断。对确诊需实施救治的病例,合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。
  
  四、各类情况的结报方式
  1、参合人员在本市定点医疗机构住院时,须凭市民卡办理住院手续,出院结报时,其应得的补偿款由就诊医疗机构直接从医疗总费用中扣除;因意外伤害住院的参合人员,出院时全额付清住院医疗费用,出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、收费清单、发票及市民卡等至就近定点医疗机构专管员处或业管中心申请补偿,业管中心调查核实后按相关规定进行处理;无特殊原因不刷市民卡住院的,原则上新农合不予补偿。
  2、参合人员至外市定点医疗机构就诊的,出院后凭市民卡以及住院发票、出院小结、费用明细至就近定点医疗机构专管员处或市业管中心办理结报补偿领款手续。
  3、在住院期间因病情需要转院的,原所住医院的费用按有关规定先行结报,转入医院的费用在出院后按有关规定另行结报。
  4、参合人员同时参加商业保险的,应先到商业保险公司理赔,然后持商业保险公司的有关理赔资料及住院治疗的相关凭证和住院发票复印件到就近定点医疗机构专管员处或业管中心按标准进行结报,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用);持复印发票报销的,必须提供商业保险公司结报凭证,否则不予结报。
  5、参合学生参加学生补充保险的,可先由补充保险赔付,然后再按规定由新型农村合作医疗补偿,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  6、参合学生的家长单位和参合职工的单位如能报销部分住院医疗费用的,结报时须提供加盖报销单位公章并批注已报销额的发票原件或复印件及住院相关资料、凭证,到市业管中心按《江阴市2013年新型农村合作医疗管理办法》规定的结报标准进行结报,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  7、参合人员在别处可报销或者补助部分住院费用情形的,按上述第六条办法办理。
  8、参合人员在保险期内,中途因种种原因而户口迁出本市,其参合资格自户口迁出之日起自动停止,自户口迁出之日起发生的住院医疗费用新型农村合作医疗不再予以补偿。
  9、在同一所医院连续住院,每三个月为一结算期。
  
  五、住院不予补偿范围
  1、综合服务类
  (1)挂号费、救护车费;
  (2)会诊费、出诊费、家庭巡诊费;
  (3)健康体检费、疾病健康教育费;
  (4)超标准护理、诊疗及特需服务费用。
  2、医技诊疗类
  (1)性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  (2)医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目;
  (3)正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相一录象监测;
  (4)尚未列入新型农村合作医疗结报范围的其他诊疗项目。
  3、临床诊疗及手术项目类
  (1)入院时间不满48小时;
  (2)自购药品或本市新型农村合作医疗规定不予报销的药品、费用;
  (3)怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用;
  (4)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺以外的组织移植;
  (5)各种美容、健美项目,减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗、康复治疗等;
  (6)开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
  4、中医及民族诊疗类
  磁热疗法、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药等。
  5、特殊医用材料类
  (1)物价、卫生部门规定不可以单独收费,或规定由病人(或家属)自主选择单独收费的特殊医用材料;
  (2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料;
  (3)自费治疗项目的医用材料;
  (4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。
  6、其他
  (1)省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用;
  (2)工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用;
  (3)因第三方造成参合人员的伤害,所支付的住院医疗费用中,依法应由第三者承担的部分;
  (4)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;
  (5)在非定点医疗机构住院的医疗费用,包括:国外和港、澳台地区医院,中外合资医院,康复中心,民办医院,社区卫生服务站,联合诊所,村、厂卫生室,个体诊所等;
  (6)无特殊原因超过结报年度二个月再申请结报的医疗费用;
  (7)结报补偿时提供的票据为原始票据存根联的复印件;
  (8)属于公共卫生等其他途径应该支付的医疗费用。
  
  六、江阴市新型农村合作医疗补充保险A款简介
  为进一步完善我市以新型农村合作医疗为主、医疗救助和商业补充保险为辅的三位一体的医疗保障体系,不断提高全市广大人民群众的医疗保障水平,中国太平洋人寿保险股份有限公司根据新医改的精神,响应政府倡导,为江阴市学生量身定做了江阴市新型农村合医疗补充保险A款,具体内容如下:
  1、保险费:60元/人
  2、保险期限:2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止
  3、保险责任:
  (1)意外伤害保险(20000元)
  (2)意外门(急)诊医疗保险金额(2000元)
  参保人因遭受意外伤害而在江阴市新农合定点医疗机构进行门(急)诊治疗,所发生医疗费用(符合江阴市新农合目录范围内)扣起付线50元后按照90%比例理赔,最高封顶额为2000元。
  (3)意外住院医疗保险金额(5000元)
  参保人因遭受意外伤害而在市新农合定点医疗机构进行住院治疗,所发生医疗费用(符合江阴市新农合目录范围内)扣50元后按照90%比例理赔,最高封顶额为5000元。
  (4)重大疾病保险和大额住院保险金额(150000元)
  凡重大疾病和大额疾病住院医疗费用(含自费药及新农合规定的住院部分补偿项目费用)扣除新农合结报金额+5000元起付线,按照50%比例理赔,最高封顶额为15万元。
  (5)学生白血病和先天性心脏病(定额理赔)
  ①白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早、幼粒细胞白血病),年度累计住院医疗费用(不包括门诊费用)达5万元以上,定额理赔1.5万元;10万元以上,定额理赔3万元;15万元以上,定额理赔5万元;20万元以上,定额理赔8万元。
  ②先天性心脏病(手术)
  凡是先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等四个病种,经手术治疗后,一次性赔付10000元。
  定点医疗机构参照江阴市新农合定点医疗机构,转外市二、三级定点医疗机构理赔政策同江阴市新农合政策。
  4、药品及诊疗库参照江阴市新农合政策。
  5、责任免除参照江阴市新农合政策。
  
  七、就诊管理
  1、实行参合人员市内自主择院制度。参合人员在本市定点医疗机构诊治,只需凭市民卡登记入院。
  2、参合人员至外市二级以上(含二级)医疗机构(限张家港、常熟、无锡、常州)及除上述规定以外地区的三级定点医疗机构(限北京、上海、南京、苏州)诊治,须在本辖区专管员处或市农合医疗业务管理中心登记或者电话告知,具体补偿标准按照江阴市住院补偿范围标准执行。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的,结报时按补偿标准的90%结算,外出诊治后告知的视同未告知对待;在非定点医疗机构诊治的,不予补偿。
  3.外市二级以上(含二级)定点医疗机构(限张家港、常熟、无锡、常州)以及上述规定以外地区的三级定点医疗机构(限北京、上海、南京、苏州)诊治只限医院本部,不包括分院、协作医院、联合医院等形式的医院。
  4.江阴市新型农村合作医疗定点医疗机构名单详见澄合管办(2012)5号《江阴市2013年新型农村合作医疗实施细则》。
  
  八、结报理赔
  由本人或其直系亲属凭出院记录、收费清单、发票及身份证等至就近定点医疗机构专管员处或业管中心申请理赔,业管中心调查核实后按相关规定进行处理。意外伤害需另外提供病历卡及外伤证明材料。
  
  九、政策咨询
  上述简介中所涉政策性内容,具体详见澄合管办(2012)5号《江阴市2013年新型农村合作医疗实施细则》、澄新农合(2012)6号《江阴市城乡居民大病救助实施办法》,并以正式文件为准。
  政策咨询监督电话:86883157  86841057  86841050  86841070
  江阴市新农合网址:htpp://www.jyxnh.com