当前位置: 首页 > 校园生活 > 医疗保险 > 正文
江阴市新农合、大病医疗救助及补充保险简介(2014年)
2014-08-27 18:36:15

  江阴市新型农村合作医疗是2001年在全市开始实施的惠民工程,至2014年6月底以来,已累计补偿总额近23.78亿元,有效减轻了参合群众的医疗负担。2014年新型农村合作人均筹资660元(含大病医疗救助基金),其中个人自负150元/人,市、政两级财政补贴510元/人。本市最低生活保障对象免费参保。具体补偿政策如下:

  一、住院补偿:
  参合学生进入结报范围的住院费用补偿,按下列规定分次、分级计算。具体标准如下:
住院就诊医院类别 起付线 151-5000元 5001-15000元 15001元以上
市人民医院、中医院、远望医院 150元 85% 90% 95%
本市其他医院 150元 90% 95% 98%
外市医院 150元 64% 69% 74%
 
  参合人员至外市定点医疗机构诊治,须在本辖区业管中心驻院服务窗口处或市新型农村合作医疗业务管理中心(简称业管中心)登记或者电话告知,具体标准按照江阴市住院补偿范围标准执行。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的,结报时按补偿标准的90%结算,外出诊治后告知的视同未告知对待;在非定点医疗机构诊治的,不予补偿。
  因急诊、抢救在外市一级以上(含一级)医疗机构诊治的,按本市市级医院标准补偿。
  参合者在实行总额付费的定点医疗机构就诊,按上述标准结报补偿的同时应按照总额付费协议规定的内容进行调整。
  全年累计最高补偿额为20万元。
  参合人员患阑尾炎、胆囊结石胆囊炎胆囊息肉、慢性扁桃体炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜等病种,实行按病种限额结算。具体标准按照《江阴市2014年新农合住院费用按病种限额结算实施细则》文件规定执行。
  患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者,其住院实际补偿比例达到70%。具体补偿标准按照《江阴市2014年城乡居民大病救助实施办法》文件规定执行。
  住院补偿结报方式:
  1、在本市定点医疗机构住院时,须凭市民卡办理住院手续,出院结报时,其应得的补偿款由就诊医疗机构直接从医疗总费用中扣除。同一所医院,每三个月为一结算期。
  2、因意外伤害或赴外市定点医疗机构诊治的参合人员,出院时全额付清住院医疗费用,出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、费用清单、发票及市民卡等至就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心申请补偿。
  3、在住院期间因病情需要转院的,原所住医院的费用按本细则的规定先行结报,转入医院的费用按本细则的规定另行结报。
  4、参合人员同时参加商业保险的,应先到商业保险公司理赔,然后持商业保险公司的有关理赔资料及住院治疗的相关凭证和住院发票复印件到就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心按标准进行结报,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用);持复印发票报销的,必须提供商业保险公司结报凭证,否则不予结报。
  5、参合学生参加学生补充保险的,可先由补充保险赔付,然后再按规定由新型农村合作医疗补偿,但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。

  二、门诊补偿
  门诊补偿实行全市统筹。
  门诊补偿范围:在本市门诊定点医疗机构就诊时发生的符合市新型农村合作医疗门诊费用结报范围的门诊、急诊用药费用。
  门诊补偿标准:门诊补偿实行处方限额,参合人员在医院、社区卫生服务中心门诊、急诊时,处方限额为100元,进入结报的费用按55%结报补偿。参合人员在社区卫生服务站、校医务室门诊、急诊时,门诊处方限额为50元,进入结报的费用按60%结报补偿。
  门诊结报补偿每日限报一次。
  门诊补偿额度。年度门诊最高补偿封顶额度为300元。
  门诊补偿结报程序:
  参合人员至门诊定点医疗机构就诊时,凭市民卡刷卡结报;其就诊时应得个人补偿部分,由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。

  三、大病医疗救助
  1、精神疾病救助
  患有精神疾病的参合居民住院(限江阴市第三人民医院)发生的医疗费用,除按规定标准结报补偿外,进入结报范围的自负部分再给予90%的救助;但是正常结报加救助后实际补偿金额不超过发生医疗总费用(总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用)。
  2、重大疾病救助
  重大疾病指:血液病(慢性髓细胞白血病、血友病);耐多药肺结核;艾滋病或者艾滋病机会性感染;原发性肺癌行肺切除;食管癌行食管癌切除消化道重建术;胃癌行胃癌根治术;结肠癌行结肠癌根治切除手术;直肠癌行直肠癌低位前切除手术;心肌梗塞行冠状动脉内支架置入术;脑梗死;I型糖尿病;原发性甲状旁腺机能亢进症;唇裂行唇裂修复术;腭裂行腭裂修复术等。对重大疾病执行定点医院救治。
  救助程序:重大疾病救助,由个人提出救治申请并填写申请表,合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。能否进入临床路径并实施救治由相关定点医疗机构作出病例诊断。对确诊需实施救治的病例,合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。

  四、住院不予补偿范围
  1、综合服务类
  (1)挂号费、救护车费;
  (2)会诊费、出诊费、家庭巡诊费;
  (3)健康体检费、疾病健康教育费;
  (4)超标准护理、诊疗及特需服务费用。
  2、医技诊疗类
  (1)性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  (2)医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目;
  (3)尚未列入新型农村合作医疗结报范围的其他诊疗项目。
  3、临床诊疗及手术项目类
  (1)入院时间不满48小时;
  (2)自购药品或本市新型农村合作医疗规定不予报销的药品、费用;
  (3)怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用;
  (4)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺以外的组织移植;
  (5)各种美容、健美项目,减肥、增胖、增高项目以及整容、矫形手术等;
  (6)开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
  4、其他
  (1)省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用;
  (2)工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用;
  (3)因第三方造成参合人员的伤害,所支付的住院医疗费用中,依法应由第三者承担的部分;
  (4)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;
  (5)无特殊原因超过结报年度二个月再申请结报的医疗费用。

  五、江阴市新型农村合作医疗补充保险A款简介
  为进一步完善我市以新型农村合作医疗为主、医疗救助和商业补充保险为辅的三位一体的医疗保障体系,不断提高全市广大人民群众的医疗保障水平,中国太平洋人寿保险股份有限公司根据新医改的精神,响应政府倡导,为江阴市学生量身定做了江阴市新型农村合医疗补充保险A款,具体内容如下:
  1、保险费:65元/人
  2、保险期限:2014年9月1日零时起至2015年8月31日24时止
  3、保险责任:
  (1)意外伤害保险(50000元)
  (2)意外门(急)诊医疗保险金额(2000元)
  参保人因遭受意外伤害而在江阴市新农合定点医疗机构进行门(急)诊治疗,所发生医疗费用(符合江阴市新农合目录范围内)扣起付线50元后按照90%比例理赔,最高封顶额为2000元。
  (3)意外住院医疗保险金额(5000元)
  参保人因遭受意外伤害而在市新农合定点医疗机构进行住院治疗,所发生医疗费用(符合江阴市新农合目录范围内)扣50元后按照90%比例理赔,最高封顶额为5000元。
  (4)重大疾病保险和大额住院保险金额(200000元)
  凡重大疾病和大额疾病住院医疗费用(含自费药及新农合规定的住院部分补偿项目费用)扣除新农合结报金额+5000元起付线,按照50%比例理赔,在外市定点医院就诊的在上述标准的基础上再按80%的比例理赔,最高封顶额为200000元。
  (5)学生白血病和先天性心脏病(定额理赔)
  ①白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早、幼粒细胞白血病),年度累计住院医疗费用(不包括门诊费用)达5万元以上,定额理赔1.5万元;10万元以上,定额理赔3万元;15万元以上,定额理赔5万元;20万元以上,定额理赔8万元。
  ②先天性心脏病(手术)
  凡是先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等四个病种,经手术治疗后,一次性赔付10000元。
  定点医疗机构参照江阴市新农合定点医疗机构,转外市二、三级定点医疗机构理赔政策同江阴市新农合政策。
  4、药品及诊疗库参照江阴市新农合政策。
  5、责任免除参照江阴市新农合政策。

  六、政策咨询
  上述简介中所涉政策性内容,具体详见《江阴市2014年新型农村合作医疗实施细则》、《江阴市2014年城乡居民大病救助实施办法》,并以正式文件为准。
  政策咨询及监督电话:86883157  86841057  86841050  86841070
  江阴市新型农村合作医疗网址:htpp://www.jyxnh.com